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中醫臨床訓練報導(一)：「中醫醫療機構負責醫師訓練計劃」的困境與挑戰

By對外事務副會長

中醫臨床訓練報導(一)：「中醫醫療機構負責醫師訓練計劃」的困境與挑戰

歐世宸ab、李育權a、蔡璧卉a、邱汶珊a

a中國醫藥大學學士後中醫學系教育權利部部長(第29屆)

b台灣醫學生聯合會(第27屆)中醫事務委員會主席

本文已刊登於研精醫訊第101期(2014/06)

 

前言

醫學教育與一般教育有著截然不同的特性－除了知識技能之外，醫者更需有能力運用廣博的知識，替患者解決問題。然而這種能力，只靠大學教育是不夠的，因此多數醫師都需接受大學畢業後的訓練。藉由探討103年起實施之中醫師醫療機構負責醫師制度所面臨的問題，來省思中醫師的畢業後訓練該怎麼進行下去。

 

中醫畢業後訓練的制度化

基本上，醫學教育分為在校的基礎教育與畢業後教育兩大塊，而畢業後教育又分為分科訓練與繼續教育(表一)。在西醫，分科訓練中再分為常聽到的畢業後一般醫學訓練(PGY, postgraduate year)、專科訓練、次專科訓練。其中通過PGY就能取得西醫醫療機構負責醫師資格，而通過專科與次專科訓練，才得申請健保給付，繼續持有執照則需進行繼續教育。反觀在中醫畢業後訓練中，103年以前只有續存執照的繼續教育。這也是造就中醫學生界裡最有趣的現象：「一邊讀書、一邊拜師」，若不拜師，在畢業後面對臨床上無人指導的情況是令人擔心的。衛生福利部中醫藥司希望將中醫畢業後教育納入國家政策之中，讓學生畢業後能在有經驗的指導醫師之下，一邊接觸患者，一邊學習，甚至未來推行中醫專科制度[i]。最佳的做法是全面施行中醫PGY訓練。然而在實行面上，中醫市場的結構是診所多於醫院(約9:1)，醫院無法提供足夠的受訓名額給畢業生。另一方面，實行PGY要先具有臨床技能考核辦法，才能檢定受訓成效。考核辦法相關單位已著手規劃，但仍未完成的情況下，無法推行中醫PGY，因此，中醫藥司退而求其次，改推行負責醫師訓練計劃。

表一、醫學教育三階段的比較
醫學基礎教育 畢業後醫學教育 醫學繼續教育
中醫師 學校教育 負責醫師訓練計劃 繼續教育學分
西醫師 學校教育 畢業後一般醫學訓練專科訓練次專科訓練 繼續教育學分

 

「中醫醫療機構負責醫師訓練計劃」的現行制度

「負責醫師」的白話意思，就是成為醫療機構的負責人，也就是成為具開業資格的醫師。在103年以前之畢業生，只要執業登記(執登不限場所)兩年後，即可取得負責醫師資格。然而在103年以後之畢業生，則需在(1)教學評鑑合格的醫院，或是(2)辦理「負責醫師訓練計劃」的中醫醫院中，執登兩年才能取得負責醫師資格[ii]。主要的法源是來自醫療法第18條第2項[iii]與衛署醫字第099026030號公告[iv]。現行制度[v]總共分為三種(圖一)，第一種的「主訓」模式，完全在主要訓練(主訓)醫院中接受訓練。第二種則是「共訓」模式，主要是因應某些主訓醫院中的五大科別(內、婦、兒、針、傷科)不完全的情況下，主訓醫院可與其他醫院或診所簽訂合約，組成共同訓練的模式。前兩種訓練的執登皆是在主訓醫院。第三種是「代訓」模式，執登是在非教學醫院(多為診所)，但送至主訓醫院進行訓練。這三種訓練模式，都只有主訓醫院能夠向中醫藥司申請訓練計劃。訓練的具體內容包含基本課程、五大科別(含中藥局)、急診與西醫一般醫學訓練等八個部份(表二)[vi]，以每週40小時，一個月四週來計算訓練時數。受訓醫師的學習護照目前也建制線上管理系統[vii]，方便掌握訓練時數的累計。

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表二、訓練課程比較
負責醫師訓練課程註1   中醫醫學生實習內容註2
課程名稱 課程時數(週數) 實習科別 期滿週數(小時)
    基本訓練註3 40小時 無 無
中醫內科 7個月(28) 中醫內科 18週(720)
中藥局 1個月(04) 無
針灸學科 4個月(16) 針灸學科 9週(360)
中醫傷科 4個月(16) 中醫傷科 8週(320)
中醫婦科 2個月(08) 中醫婦兒科 9週(360)
中醫兒科 2個月(08)
急診 1個月(04) 無 無
西醫一般醫學訓練註4 3個月(12)     無註5 無
註1：更詳細內容請參閱「中醫醫療機構負責醫師訓練規章-10212」註2：實習週數請參閱「醫師法施行細則第1-3條」註3：基本訓練包含醫療倫理、醫療法規、感染控制、醫院管理、醫療品質、醫療文書寫作，時數與內科時間重疊。註4：內科系8週，外科系4週。註5：目前四校五系之中醫醫學生皆有安排西醫見習學分。

 

爭議點

去年在中醫藥司主辦多場座談會中，學生團體最大疑慮來自以下數點：

  1. 容額與名額

「容額」是指中醫院所理論上能收容的「最大受訓人數」。在醫院裡，是以「指導醫師」數乘以四來計算，也就是一位指導醫師要帶四位受訓醫師；在診所中，一位指導醫師只帶一位受訓醫師。現行71家教學醫院中，有235位指導醫師，理論能收940位受訓醫師。但「名額」是指醫院實際招收的人數。102年度醫院只招收84位住院醫師，103年首屆計劃(含主訓與共訓)只有136位受訓醫師(R1+R2)[viii]，顯然名額是不足以含括畢業生人數。

  1. 經費來源

上一屆四校五系學生團體的努力，加上立法委員的大力協助，由原先一千萬元預算提高到三千多萬元。103年度預計補助170位，每人每月1.5萬。由於此經費是挪用其他經費[ix]，不得補助人事費用，各醫院囿於營運成本考量，仍不願多招新進中醫師。而明年需供二屆340位的經費只編列五千多萬元[x]，更突顯經費不足。可見經費與名額實為問題的一體兩面。

  1. 訓練品質

對於品質的要求，學生的著眼點在於受訓場所的「公平性」。主訓模式是原先最合理公平的制度，至少在標準上都是受過教學醫院評鑑的場所進行訓練。但在共、代訓模式之下，部份訓練課程會移至診所進行，而哪些診所可以進行訓練，則是經由「行政審查」、「專家審查」與「實地審查」三部份來決定。今年又新增「協同訓練診所遴選機制」來做事前評估。這樣的審查與遴選嚴格程度與教學醫院的標準是否一致，無從得知，無法保證兩者之間的受訓成效是否一致。共代訓模式是為了解決醫院無法提供充足名額所產生的配套做法，而醫院名額又與政府補助經費密切相關。因此，最大的徵結點仍在於：政府單位沒有規劃充足的預算。

  1. 訓練課程

仔細比較表二的課程內容，會發現與中醫實習的規範[xi]幾乎大半重覆。參照西醫師與牙醫師之臨床訓練，其跟診、教學診，看診與醫療行為的操作上，皆有明確的規範。在牙醫師二年期PGY中，更明訂看診診次與值班規定[xii]；相較之下，負責醫師的訓練課程[xiii]，看不出有哪些是實習學生不能執行的。因此與病人接觸的程度，會依各教學醫院的內規而有所差異。這樣是否能讓已具執照的受訓中醫師有足夠的臨床經驗？或只是多兩年的臨床觀摹與紙上作業？這些都仍有疑慮。此外，受訓醫師於西醫課程訓練期間，受醫師法第28條[xiv]之限，仍只能以見習身份訓練，與中醫學生的西醫見習一樣。一般而言，前端醫學生的基礎醫學教育是由教育部主政，而領有執照醫師的訓練是由衛福部負責，訓練內容重覆的問題，突顯出中醫醫學教育前後兩端安排上未有妥善遘通與銜接。

 

困境與挑戰

  1. 經費在哪裡？

對於經費之看法，早期學生團體與中醫藥司的分岐，是「先有蛋再有雞，還是先有雞再有蛋」的問題。中醫藥司認為，當所有的醫事人員早都進行畢業後訓練，中醫若不及早施行，恐被邊緣化。其次，負責醫師制度亦可阻擋海外中醫師取得合法開業的難度，而保障國內市場，因此主張先推行，再逐年依成效爭取經費。但學生的看法正好相反，認為國家在制定政策時，應先準備妥善再進行。目前現況是衛福部仍未規劃年度預算來施行此計劃，而是從各個不同預算處挪用而來。兩種作法熟是熟非難以定論，但經費的缺乏是雙方皆有的共識，但以多次座談會的情況來看，以中醫藥司的層級恐難以爭取更多經費。

  1. 誘因在哪裡？

醫療雖是濟民之職，但醫院必是營利之角。西醫由於依賴大量複雜性的儀器，使得健保對於同一疾病的診察，在給付上會依醫院等級而有所不同，醫院處理的疾病也遠比診所來得複雜且繁多。中醫診療卻沒有這樣的傾向，在醫院與診所之申請費用皆一致。站在經營的角色，院方多付勞務來訓練未來不會留在院內工作的受訓醫師，實為不利。以往若招收二位住院醫師，經漫長兩年訓練之後，或許會有一位留下，或是全留下。但此政策推行之後，縱使醫院招收名額不變，也會有被其他診所強力挖角之慮。畢竟這些會是市場上唯一可以開業的中醫師了。中醫在醫療模式上的保守性，近年來，許多前輩的努力之下，試圖開發與一般門診不同的領域，例如健保給付增加了「特定疾病門診加強照護[xv]」、「複雜性針灸[xvi]」、「複雜性傷科[xvii]」等。日前正在試圖建構的「中醫日間照護[xviii]」、「中醫住院[xix]」，都是為了突破在公共醫療裡的中醫供獻度，但有可能是額外經費的來源嗎？。

  1. 師資分布？

共訓與代訓模式，主因是為了解決教學醫院容額與科別不足的情況而設立，但同時也破壞制度在訓練品質上的一致性。中醫藥司曾提及，共、代訓亦可網羅診所中具有實力且想教學的醫師，未嘗不是同學的福氣。但首屆103年的審核通過名單之中，只有2位代訓醫師，醫院為何要花成本訓練一位未來不屬於他們的學生？未來共、代訓能擴增的效應究竟有多大？依現行的制度來看，中醫藥司是抱著且戰且走的態度了。

  1. 學生意願？

根據四校五系的調查，大部份學生願意加入此計劃[xx]。但前中醫藥司司長指出，有學生私下請願表明不想待在醫院進行訓練，因此開放共、代訓是為了這些人的權益。顯然學生意願分布情況亦有出入。在思考制度設計之時，除了少數人的基本人權該保障外，更需考量制度設計的初衷。若負責醫師制度是為了「提升培育具有全人醫療能力之中醫師，促進中醫醫療機構健全發展[xxi]」，共、代訓的院所能夠提供嗎？其評量的機制是否恰當？如果加入診所利大於弊，當初又為要何畫蛇添足，以此計畫將多數人限制在教學醫院內？這些都該納入考慮。

  1. 法律該保障嗎？

規範103年起中醫取得負責醫師資格的是99年9月公布的衛署醫字第099026030號公告，而103年首屆的畢業生是於98年度入學的，這樣是否有違反法律信賴原則？經洽詢律師意見後[xxii]，得到的回應是「沒有」。因此103年實施是合法的。然而若因行政制度上的設計，使得取得負責醫師資格之權利被影響，而抵觸了憲法所保障的工作權，將有違憲之虞，行政單位不可不留意。

  1. 中醫市場變動？

目前在市場上執業的中醫師總計有6272人[xxiii]，103年將新增250人[xxiv]，104年將有295人[xxv]，而到106年將有340名畢業生[xxvi]投身職場。若考量本身意願、國考通過率與雙主修之學生，整個訓練名額在106年至少要提升至260名以上。倘若沒有，開業中醫師的人數下降，將產生大量的聘顧中醫師。依據衛生署中醫師人力發展評估計劃[xxvii]中，以目前情況評估下，100年至110年間每年平均增加額外的供需在65~133人之間。若又加上整體開業中醫師人數下降，聘顧中醫師數量必然供過於求，薪資與勞動條件的下降都是可以預期的。這更顯示中醫醫學教育的前後端(教育部與衛福部)，忽視醫事人力管制，而廣設學士後中醫學系，再加上負責醫師制度之影響所致。

 

結語

政府有意願將中醫師畢業後訓練納入政策之中，是肯定中醫師對民眾健康照護。無論是負責醫師制度或是未來的中醫PGY，某種程度上，是希望將畢業生臨床後到處拜師學藝的情況，提供制度化的訓練。制度化是把雙面刃，一方面容易流於僵化，但也有助於整體中醫師品質的控制。首屆畢業生將於今年十月左右取得執照，究竟目前有多少人已經申請成為住院醫師，或是共代訓的學員，還不得而知。但今年各醫院招收住院醫師，已有出現一個名額超過20人以上應徵，未來名額持續不足的情況下，竸爭將會越演越烈。再加上每年供過於求的中醫師人數，對中醫市場的影響性，也將在數年後顯現。這些問題需要中醫界的產、官、學多方面溝通與配合才有辦法解決。

全文完

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[i]               中醫在唐代以後的官方醫學機構之中，皆有專科設立，請自行參閱中國醫學史。

[ii]              依據醫療法第18條第2項與衛署醫字第099026030號公告

[iii]             醫療機構之負責醫師，應在中央主管機關指定之醫院、診所，接受二年以上之醫師訓練，取得證明文件。

[iv]             自103年起，中醫醫療機構負責醫師訓練場所，為經教學醫院評鑑合格之中醫部門及經中央主管機關指定辦理中醫醫療機構負責醫師訓練訓劃之中醫醫院。

[v]              103年度健全中醫師臨床訓練制度計畫申請作業須知1021204-核定版http://cpgy.mohw.gov.tw/upload_resource/link_webs/130310488161875000.doc

[vi]             詳細請見「中醫醫療機構負責醫師訓練規章-10212」http://cpgy.mohw.gov.tw/upload_resource/link_webs/130364844251562500.pdf

[vii]            中醫醫療機構負責醫師管理系統http://cpgy.mohw.gov.tw/Default.aspx

[viii]           103年度主要訓練與核心醫院補助受訓醫師名額及經費一覽表http://cpgy.mohw.gov.tw/upload_resource/link_webs/130389459363437500.pdf

[ix]             依「醫療事業獎勵辦法」第2條第1項第5款

[x]              中醫藥司蔡科長於103年2月23日「如何落實中醫醫療機構負責醫師訓練計劃座談會」之報告。

[xi]             中醫實習週數請參考醫師法施行細則第1-3條。

[xii]            衛署醫字第1020271970號。政院衛生署103年度「二年期牙醫師畢業後一般醫學訓練計畫」修正公告(附件)。每週不得低於9診，最高不得超過12診。值班訓練平均不超過三天1班。

[xiii]           負責醫師訓練課程乃是由中醫藥司所舉辦之專家共識營所定之規範。

[xiv]           醫師法第28條：未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處六個月以上…。但合於下列情形之一者，不罰：在醫療機構於醫師指示下之其他醫事人員。

[xv]            衛部保字第1031260039號，支付標準代碼第四部第九章，含小兒氣喘、小兒腦性麻痺、腦血管疾病及顱腦損傷。

[xvi]           衛部保字第1031260039號，支付標準代碼附表4.4.2

[xvii]          衛部保字第1031260039號，支付標準代碼附表4.5.2

[xviii]         建構中醫日間留院觀察照護模式(101年中醫藥司研究計劃CCMP101-RD-024)

[xix]           中醫住院納入健保可行性評估(101年中醫藥司研究計劃CCMP101-RD-027)

[xx]            四校五系中醫學系/學士後中醫學系系學會於102年度上學期所做之調查。

[xxi]           請參閱「103年度健全中醫師臨床訓練制度計畫申請作業須知」首段。

[xxii]          中醫負責醫師制度相關法律問題研討會(103年3月21日)。

[xxiii]         資料來自中醫會訊第310期第六版之全國各地會員分布表。

[xxiv]         長庚大學中醫學系50名，中國醫大中醫學系100名，中醫醫大學士後中醫學系100名。

[xxv]          教育部於99年新設立義守大學學士後中醫學系45名。

[xxvi]         教育部於101年新設立慈濟大學學士後中醫學系45名。

[xxvii]        行政院衛生署101年度科技研究計劃「中醫師人力發展評估計劃」

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