作者:吳懷玨

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中篇連結:健保是社福還是保險?(中):一種社會保險

(一)與其他社會保險制度

  • 分類與項目

台灣的社會保險大概可以用四個量尺分:事故種類地域職域長期短期現金現物給付。目前職域有四大種,勞工、公教、農民以及軍人,而事故種類即人的生、老、病、死;健保把勞保、公保與農保的疾病保險囊括起來,再將剩下的人民通通納入裡頭。另外值得一提的是,健保是當前以現物給付的最大宗,簡言之,當被保險人運用自己的權利時,流動到自身的不是金錢而是服務與商品。

健保的財務方式為短期,和年金不同:

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(吳懷玨 整理)

 短期長期兩種都有財務困難的可能,只是原因不同。

  • 費率計算

 健保的費率沒有考量到風險,然而,職災保險和失業保險是有的。失業保險計入每個行業可能的失業率,依比例收費,為經驗費率(依照以前的風險計算);職業災害則引入過往給付情形,如果成績良好,得少付一點保費,而反之亦然,此為實績費率。健保是否可能考慮將風險納入保費,這是個有趣的問題,以目前的狀況來說,費率只是單純的調漲,就要與立法院協商,遑論改變整體的運算模式,更是機會渺茫。然而,部份負擔的設計,可以多少止住價格彈性大的需求。

  • 誰來付保費?

由於事故歸責、政治角力以及文化背景等不同,「保費誰付?比例為何?」的選擇變得很多樣:

雇主分擔,主要將保費視為工資的一部份,同時亦有員工福利的效果,通常有雇主1/3、被保險人2/3,如1883年的德國疾病保險,以及雇主全額負擔,如職業災害險,基於無過失責任原則。

國家付錢,主要將個人事故的保障視為社會集體利益,通常有政府與被保險人一起買單,如無一定雇主參與職業工會者,被保人60%(可以想成被保人付雇主、自己保費的合併計算額)、政府40%,另有政府全額負擔,如低收入戶與榮民。

而混合各原則,雇主、被保險人、政府也會共同負擔,像教職員,三方各佔約1/3。

更多的狀況是,比例會因各項因子而有所變異。

(二)與其他國家的健康給付制度

各國的實施狀況只能用族繁不及備載來形容,如此細密精緻的制度常差之毫釐,失之千里,然而,我們還是可以用左派、右派的光譜來粗略整理:

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(吳懷玨 整理)

更詳盡的整理,可以參考健保局的「全民健康保險與各國健康照護服務系統現況比較」[1]

有幾點值得注意的是,社會健康保險不會取代商業保險,他們屬於互補的關係。被保險人可以依自己的需求加保。

醫療費用佔GDP的比例雖然和路線選擇有關,卻不是呈絕對的線性關係,影響的因素還有經濟概況,醫事成本運用效率等等,制度越多元、組合越多,行政成本越高。

在社會主義與資本主義的光譜之外,還有給付形式的不同。回饋到被保險人身上的形式不一而足,比如法國是醫療費用償還制度(現金給付),先行支付費用,再向保險人申請償還。另一種即為醫療服務給付方式(現物給付),就如我們的健保,由特約機構提供服務,保險人再依約定給付費用。

思考未來

台灣健保雖然政策人民滿意度極高,但最為人詬病的還是在其資源的濫用。衛福部不時祭出方案:部份負擔調漲、自付額等,或多或少達成以價制量。即使我們付了保費,財源仍每年需要政府挹注34%-36%不等,而健保雖轉虧為盈,財政問題仍然吃緊。

不少先知先覺者提出解決方案,對體制的改變層面各異,有些甚至會動搖原先健保的初衷:不再有人因貧而病,也不會有人因病而貧。兼顧效率與公平性誠然困難,但這也不是完全沒有出路。不少體制內的改革是尚待完成的,如我們的分級、轉診制度。先前醫藥分業的提議,現在已落實,曙光不遠,晨曦有待我們的呼喚。

[後記]

原先只是健康經濟學的小小報告,在收集資料的過程中,有趣的事實統計穿梭其中。這個問題的回答似乎已不是那麼重要,要如何聚集討論構築共識,才是更迫切的。

我想要再次謝謝身邊的朋友,提供如此珍貴多元的想法,刺激不少點子產生。也感謝一些重要著作:

 

  • 黃世鑫、余漢儀等人,我國全民社會醫療保險制度之研究(1992),業強。
  • 行政院考委會,我國社會保險制度現況分析及整合問題(1993)。
  • 曾妙慧,社會安全與社會保險(2002),華泰。

最後,我還想感謝一位不方便具名的英雄。見到他是在成大的政經所講席,這位講者對健保諸多批評,尤其是覺得健保既非保險、亦非社福的設計非常不合理,簡直胡來,他亦認為,對於重大傷病者,直接以社會救助待之。聽到的當下愣然,但也因為對此問題沒有深究,才無法與之一一辯駁。每每查找資料到很疲累時,一想到可以怎麼產生更完美的論述,便覺精神大振。因為要謝謝的人太多了,就感謝天吧。

[1] http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/Attach_3086_1_chi11-08.pdf