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上篇連結:健保是社福還是保險? (上)

作者:吳懷玨

健保是一種社會保險

健保到底是一種社福,還是保險?

或許我們應該談談社會福利是什麼?參考內政部社區發展雜誌社所編的「社會工作辭典」,了解社會福利指「協肋個人與社會環境之相互適應,使獲得生活健康為目的之有組織的活動。」社福意義的訂定又可以分規範性概念(價值、理想、目標),還有工具性概念(方法、手段、途徑)。

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(吳懷玨 整理)

社會福利的實際制度又稱為社會安全制度(Social Security),而在往下細分,就是我們所談到的社會保險(Social Insurance),與之並列的還有社會救助(Social Assistance)福利服務(Social Welfare Services)。三者的不同在於,社會保險防貧、社會救助濟貧、福利服務扶弱

許多人反對健保的理由在於其以保險之名,行社福之實,不僅浪費國家資源,更會危及全體的利益。此時他們的社福所指的應該是福利服務,一種基於扶弱精神的重分配政策。健保大門開向全體國民,而不只是經濟弱勢者,人們又不用因使用量多付保費,自然會產生所謂的道德風險。

對國家而言,健保的定位是社會保險,而社會保險含括了社福的精神與保險的架構。

憲法中指示,國家應推行全民健康保險,重視社會救助、福利服務、社會保險及醫療保健等社會福利工作[1];行政院網頁也寫道:目前衛生福利部所主管之社會保險業務包括全民健康保險[2]

到底什麼是社會保險呢?

以美國的定義,社會保險乃將風險強制集中,移轉至某一屬政府之機構的一種社會安全措施。由於法律規定,在特定條件下,於某種預定損失發生時提供金錢或實物給付於被保險或其利益關係人。

日本著名保險學專家大林良一表示,社會保險是介於商業保險與社會扶助之間的一種形態,其理論根據是保險原理(或稱保險性)與社會扶助原理(又稱社會性)之混合。

對照全民健保,我們將公保、勞保、農保、軍保的舊有保險體系整合,依身份別強制納保。根據行業身份、收入而有不同納保費率,費率所反映的不是風險大小的受益原則,而是以收入來分的量能原則。加保後,以健保卡到醫療院所就醫時即僅須負擔掛號費以及部份負擔費用。

在社會保險定義及以健保制度的描述相互比照下,會發現他們的大方向是一樣的。

社會保險的功能在於:保障個人生活基礎、提供總體經濟安定功能、勞動力之確保、還有,財富的重分配。想在這邊特別補充一下,財富的重分配並不只是高收入流到低收入,還包括了階級(這多少解釋了僱主負擔我們約1/3的保費),更甚者,世代間,年輕人對長者的照顧責任在制度中被社會化,如果這個是隨收隨付(pay-as-you-go)或部份提存制度的話。

(一)社會保險與商業保險的不同:社會性

社會保險的強制性、重分配精神是商業保險沒有的,下表比較了兩者收費上的不同:

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(吳懷玨 整理)

社會保險是不營利的,就算有使用部份比例作為基金,也是在保值,以及收支平衡的考量下。而它和我們一般看到的保險的共通性在於,它所運用的保險原理是極相似的,即使有些許的不同。以可保性為例,我們歸結出可保性的三大方向:

  1. 大量、同質且各自獨立的被保險個體
  2. 可量測、可知機率,並為意外的重大損失
  3. 經濟上可行

並不是所有的災難都可以被賦以保險的,比如說,「自殺」沒有辦法給付,因為自殺不是意外,再者,因為道德風險的關係,在經濟上不可行。某些重大疾病可以保險,健保保的是所有的疾病,簡言之,是個對身體健康狀況負責的險。它基本上符合可保性,所以我們平時也可以看到住院險等。

社會保險不會因為不完全符合可保性就捨棄,牽涉到整體社會的安定以及許多人民的利益,政治考量遠大於經濟考量。

(二)社會保險與其他社會福利的不同:保險性

全民健保和社會救助最不同的地方在於,它不需要使用者一一去申請,而是直接刷健保卡。健保為普及式,其他的社福多為選擇式:

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(吳懷玨 整理)

我們一般而言的社會救助、福利服務都會直接被歸為社會福利,雖然健保也是,但是前述的「選擇式」的社福,有一套審查程序在,嚴格控管資格與需求之必需性,因此不會有健保沸沸揚揚的浪費問題。

社會保險的保險特性,不同於其他社福,有以下兩點:

  1. 損失的分攤(sharing of losses)、補償(payment of fortuitous losses)、賠償(indemnification)
  2. 危險的集合(risk pooling)、移轉(risk transfer)

它是種互助式的經濟制度,每個人交一些保費,在有需要的時候拿出來。健保保費以職業別、收入等級給定費率,而不是像商業保險考量風險,納入使用頻率、額度,因而造就其重分配作用。重分配效果可用兩個影響因子去看,一個是保險團體的組成,另一個是費率收取計算的方式。

  1. 組成影響重分配性:

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  1. 費率收取,以什麼標準衡量亦然:

常見的有定額、單一比例、等級比例、累進費率。定額如日本的國民年金,每個人收取的金額是相同的,如果沒有依據身份收入給付的話,很有可能產生讓貧者更貧的反效果,造成社會不公。等級比例和累進費率都是收入越高,所繳交的費率越高。也因為這個特性,有些學者認為保費就是一種「社會保險稅」,指定用途在保險項目上。對於這種說法,我相信學理上應該也是行得通的,使用名稱上的不同主要還是在政治考量。

簡單來說,社會保險因為符合「風險分擔」和「互助原則」,有保險的架構在,而其收費的「量能原則」以及確保弱勢族群的就醫權益,則蘊含社福的精神。如果抦棄任何一方,不管是社福,還是保險來討論,是偏離現實的。

下篇連結:健保是社福還是保險?(下):全民健保與其他制度之比較

[1] 憲法增修條文第10條第5項、第8項。

[2] 行政院,社會保險,http://www.ey.gov.tw/state/News_Content3.aspx?n=C75E5EE6B2D5BAEB&sms=F0866217F17BDF5F&s=A37E864064310275