陽明大學 104級 黃品翔

首先是我們對醫學生畢業時應具有能力的期待。不管是七年制或是六年制,我們都同意這些一學生應具有「獨立診察病人,開立合理的醫囑、治療和處方,執行具一般住院醫師水準的臨床處置」的能力。

思考我們七年制的醫學生畢業時具有哪些能力?師長與同學均同意我們會部分history taking,部分physical examination,部分數據/影像判讀,部分醫囑/治療/處方開立,很會寫各式note(包含acceptance, progress等病人相關,還有會議紀錄、教學紀錄)、很會放NG、抽artery、放Foley、做EKG,很會刷手穿無菌衣、拉勾、剪線、換wet dressing,會部分縫合、tie線。
以上的「很會」都是必須做的工作,基本上除了前幾次有人supervise,後面都是獨立完成並且是規定必須由七年級intern操作,且有大量的處置必須被執行;以上的「部分」都是看運氣,遇到會帶的師長/住院醫師時如沐春風,但能在「監督下獨力執行並獲得回饋以做修正」的機率仍非常低。因此現行的第七年intern常被形容「仍然是學生,無法下放太多責任給他們做,許多基本概念還不會」的二線業務執行者,也就是在被下達置放NG、Foley、EKG…的命令後去執行,卻剝奪我們受監督下獨立決定、做clinical reasoning、做differential diagnosis的機會。

為什麼目前的七年制會造成以上結果呢?「很會做」是因為人力短少,必須由經驗最少的「醫師職位」–也就是intern執行簡單的處置和寫幾乎所有的note,讓住院/主治醫師有更多的時間在門診、手術房、開立醫囑/處方/治療、執行較高難度的處置。「部分會做」也是因為人力短少,在查房過程中無暇讓intern發表完整的H&P finding以辯證是否恰當或足夠、無暇讓intern報告clinical reasoning後所需要的醫囑/處方/治療以辯證其思維是否恰當,取而代之的是住院醫師簡短報告病歷及處置、主治醫師簡短回覆尚需要的檢驗和處方,中間夾雜片段、點狀的知識傳授,以及最後補問「還有沒有其他問題」作為查房教學的終點。

我們所期待的六年制是良好的教學環境,在查房時能完整地被挑戰H&P、醫囑、治療、處方等相關的clinical reasoning,執行處置(不分難易)都有充足的機會被教導、監督,而非強迫性的近完全獨立執行無數最簡單的處置。來到教學醫院的病人被充分告知將在其權益不會受損的情況下接受實習醫學生的照護,而此單位的護理師也具有充分能力判斷病情變化是否在呼叫實習醫學生的同時必須同時呼叫上級醫師,也有基本能力判斷實習醫學生的處置是否正確、以免危及病人安全。

在美國哈佛的學生手冊中,臨床工作負擔的章節特別提到:在臨床環境中必須確認學習優先權比臨床需求更重要(註1)。如果以上六年制的教學環境能充分執行,我們所期待的六年制與七年制畢業生的能力應相同,甚至以上環境的六年制畢業生其能力會高過目前七年制的畢業生。

我希望我們強調的共識不是專注在畢業生該具備的能力,而是為了培養畢業生能力的環境是否完善。否則只強調能力應相同時,學生有十足理由擔心,改制後的第六年醫學生只是沒有領薪水的目前第七年醫學生,學習成效不佳而淪為做簡單處置及病歷製造的機器。

註1:Harvard Medical School-Student Handbook- 2.20 Student Workload and Duty Hours on Core and Elective Clinical Rotations
http://hms.harvard.edu/departments/office-registrar/student-handbook/2-academic-information-and-policies/220-student-workload-and-duty-hours-core-and-elective-clinical-rotations

PS.以上所稱intern為七年制 、領有津貼的實習醫學生。Clerk係指七年制未領有津貼的實習醫學生,以及六年制第五 、六年的實習醫學生。